Dr. Vicinanza

Nome *

Campo obbligatorio

Cognome *

Campo obbligatorio

Data di Nascita *

Campo obbligatorio

Telefono *

a) Nome Farmaco/mg/Posologia *

Campo obbligatorio per il primo Farmaco riciesto

Foto di riferimento Farmaco 1

Facoltativa per il primo Farmaco richiesto

a) Eventuali Note per il primo Farmaco

Facoltative

b) Nome Farmaco/mg/Posologia

Eventuale campo obbligatorio per il secondo Farmaco richiesto

Foto di riferimento Farmaco 2

Facoltativa per il secondo Farmaco richiesto

b) Eventuali Note per il secondo Farmaco

Facoltative

c) Nome Farmaco/mg/Posologia

Eventuale campo obbligatorio per il terzo Farmaco richiesto

Foto di riferimento Farmaco 3

Facoltativa per il terzo Farmaco richiesto

c) Eventuali Note per il terzo Farmaco

Facoltative

d) Esenzione Numero

Se si ha diritto all'esenzione per il quarto Farmaco richiesto

Foto di riferimento Farmaco 4

Facoltativa per il quarto Farmaco richiesto

d) Eventuali Note per il quarto Farmaco

Facoltative

Ritiro Ricetta

Ritiro Ricetta in ambulatorio entro 2 giorni dalla richiesta

Ripetizione Ricette per Terapie Croniche